HLA検査キットが到着しました

商品名はスワプ、耳かきのような棒状、先端はスポンジです。

報道されているPCR検査の映像は、もっと細長い綿棒タイプでしたね。どうでもいい話ですが。

先端のスポンジ部を口の中に入れ、両ほほ内部を円を描くように15回以上こするんだそうで、1時間乾燥ののち封入、HLA研究所宛てに郵送。

HLA遺伝子型検査の段階へと進みます

過日のテレビ会議のムンテラを踏まえ、本日260km離れたドクターと再びやりとりを行う中で、骨髄移植に向けHLA検査をオーダーいたしました。

検査方法はPCR検査のようです。(PCR=Polymerase Chain Reactionの略。DNAを部分的に増幅させる方法。)早速、上記内容が電送されてきました。

# 検査の結果、COVID-19陽性です、なんて言われた日にゃ、シャレになりませんな。

粘膜採取は鼻なのか喉なのかは不明ですが(恐らく口腔内)(検体採取は口腔粘膜でした-5/30追記)セルフで検体採取し指定機関へ送る、ということになると思われます。

近日中に検査キットが届く予定なので、その折にはまた続報出来たらと思います。warning…

骨髄移植自体が決定したものではなく、あくまでも今後の容態急変に備えるもの、という位置づけですが、過日の池江璃花子さんの特番、皆さん見られました?

私は自分事のように泣けましたね。

緊急入院が決まるや否や即、抗がん剤治療の開始。前処置に時間をかけ腫瘍を叩いたものの、結果が得られず移植に踏み切ったようです。

入院から移植までの期間はなんと半年以上。

この点、私の病名の場合は、抗がん剤や放射線治療による前処置にさほど時間をかけずに即移植となる模様です。

移植媒体は骨髄液そのものではなく末梢血を使うことが主流となってきているようで、これについてはドナーさんの負担も軽減されるということで良かったです。

生着後にはドナー由来の細胞が自らの体内を傷つける、いわゆるGVHDが発生する可能性があります。そうしたことから免疫抑制剤を使用し、症状を和らげつつということだと推測します。私の病名の場合の入院想定期間は3か月。

このように入院期間については池江さんの入院期間の30%程度。一方で、生存率は池江さんの急性リンパ性白血病のそれよりはるかに低い35%。

急性転化してからでは遅いのだと。

うーーん。

2020/4 教授とのテレビ電話

役員時代にテレビ会議は何度か経験したことがありましたが、まさかこんなことになろうとは想像していませんでした、自宅でドクターとテレビ電話。

スタート時に教授側のデバイスにプラグ離脱等の不具合があったようですが、以降スムーズなテレビ電話の運用でした。

冒頭、当方からの参加者、妻、姉夫婦と、私の生活をスケッチしていただいている知人のカメラマン氏を紹介、教授からは今回のムンテラに向け作成された説明書が電送されてきました。

送られてきたドキュメントは、A4ぎっしり7枚。

こちら側一同、啞然。教授は至って平然と。

内容は、素人が読み解くにはちょっと難しいです。専門用語ぎっしり、参照された文献についても事細かに引用記載されている論文正調です。

# 本編最後に、その一部を備忘録しています。

まず、CALR変異は、予後良好因子であり、何よりのアドバンテージですとのご指摘。これにより急激に病状が悪化することはありません。

最新の予後予測法に基づくと、ASXL1変異陽性があるため急性転化する可能性があります。

万一のために、移植の準備のためHLA検査をされることを提案したい、とのことでした。

更には、この一年の臨床データを見ると、血球になり得ない稚拙な血球「芽球」値については、かなり落ち着いていると判断、リスク判定としては中間的な位置付けとなりますとのこと。

そもそも、骨髄線維症の宣告を受ける人の平均年齢は65-67歳と高齢者が多く、そうしたかたがたの10年生存率は37%、生存期間中央値は7年と言われています。

あなたは現在58歳ですから、そうした高い平均年齢からすると「状態が良い」と思われます、と。

「状態が良い」とは具体的にどんなだか聞こうと思い失念。視覚聴覚共に情報量飽和状態でした。恐らく「若い」イコール「状態が良い」、そうした語彙ではないかと思われます。

今日明日という話ではなく、骨髄バンクへの登録まで数か月を要することも踏まえ、概ね65歳までと言われる移植限度年齢もあることから、HLA検査をされておいたほうが得策ではないか。

現状では10年後に生存できる確率は1/3とも言えます。ASXL1変異という白血病でみられる遺伝子異常がみられたこと、WT1上昇が持続していることを考えると、急性転化(急性白血病化)のリスクは相当高い(過去報告から計算することは難しいです)可能性があります。急性転化になると治療反応性も低下すると予想されます。

急性転化のリスクは相当高い可能性がある

急性転化になると治療反応性も低下する

本日のムンテラの要点はこの二点ということになります。

なお、当ブログにおいてもしばしば登場している用語「WT1mRNA」腫瘍マーカは本邦独自のものですと。

国際的な基準に合致した腫瘍マーカではなく、欧米発の予後予測法にはそうしたWT1mRNAという項目記載はないとの説明が口頭でありました。

改めて、でかい爆弾を抱えてしまったのだなぁと、つくづく。

テレビ電話ではふんふんと聞いていたのですが、妙な緊張感の中だったことからか、文章にまとめようしても何から書いていいのやらさっぱりわかりませんでしたし。

私の生活をスケッチしていただいている知人のカメラマン氏「電話機能の中にある録画機能を使って録画はしてなかったの?赤いボタン」なにぶん初めてなもので、そういうのは失念していました。

「ブルーレイで送るよ」とおっしゃっていただけたので、もう一度冷静に見直したいと思います。

教授に質問しました contacted a doctor

3/23、260km離れた教授より電話があり、ちょうど一年前にJ大でおこなった遺伝子検査のうち、ASXL1という遺伝子が+陽性とのことで、治療を開始してはどうかと教授より勧められているところです。

本来ならば大学病院へ出向き、教授の面前にてお話を聞くべきところ、このご時世に260km離れた大学病院まで行けませんし、教授からは「Skypeでやりとりしましょう」とのことでした。

# ホントありがたいことです。

4/26教授に連絡をした結果、4日後の今週木曜日にテレビ電話でムンテラ、という取り運びとなりました。

そうしたことから私としては、あらかじめ教授に質問を投げておいて、テレビ電話の際に返していただければと思っていたのですが、8項目の質問を投げた瞬間に返答が帰ってきました、啞然。

# 先生、仕事早すぎですって。

以下、質問と回答を要約の上、備忘録したのち、現状における自らの考え方を整理します。

なお、文中にたびたび出てくるJ大教授(昨年3月にセカンドオピニオンをお願いした先生)と、260km離れた当方の主治医である教授におかれては、学会等で相互に面識があり、そうした信頼関係に基づき今回の遺伝子検査の解析結果についても、J大より教授あてに情報共有されているものです。

  • 倦怠感、体重減少、発熱など全身症状が見られない中で、3/23の電話の中で「5年10年で急激に悪化」というのは必ずやって来るのですか?との問いに、今後急性転化する可能性が高く、確率は予後スコアを計算ののちテレビ電話でお話ししたいとのこと。
  • 果たして私は原発性ですか二次性ですか?との問いに、結論としてはわからないのだと。原発性、2次性で治療方針を分けるべきとの報告は見たことがありません、との返答でした。
  • 移植は本当に有効で確証が得られるのでしょうか?との問いに、この質問は非常に難しいので、予後スコアを計算してからお答えしたい、世界的にもエビデンス(医学的裏付け、証拠)は不足していますと。
  • 移植した場合の予後が心配です。予見される症状等について詳しく聞かせてくださいと尋ねたところ、テレビ電話で説明します。
  • 移植はせずに阻害薬ジャカビ(*1)で抑えるという選択肢に正当性はないのですかとの問いに、重要な選択肢です。*1 線維化を抑え脾臓を小さくし、服用している患者の1/3が良くなっているとのこと。症状の重い人が服用した場合には平均5.3年延命とのJ大教授の見解(2019/03)
  • J大での質問の中で、白血病治療薬「キムリア」は現在、オーストリアで開発中とのことでした。現段階において治験情報等はありませんか、との問いに、少なくとも日本で販売されるのは当面先のはずです、とのことでした。
  • 今回変異が確認されたASXL1 遺伝子とBAP1という陰性遺伝子が協調し、白血病を促進することがわかってきたようで、そうしたBAP1を標的とする治療薬の開発が待たれるとのネット上の記載がありました。詳しく教示いただけませんかとの問いに、開発は十分進んでいないとの返答。
  • 移植をすると決断した場合に、260km離れたそちらで移植することは可能でしょうか。また、そうした場合に、血縁者ドナー候補の過半の生活圏が地元にあることから、至近医療機関でのドナー検査の実施は可能ですかとの問いに、もちろん可能ですと。ただし移植はご家族のサポートも大切ですし、退院後も繰り返し受診する必要があります。総合的に判断すると、移植をするなら地元がいいと思います。なお、ドナーの検査は通常は受診さえ不要です。ご自宅でHLA検査できます。ただ、お姉さまからのご提供は難しいと思います。
別途、教授宛てに提出していた姉の病歴

教授は「急性転化の可能性は極めて高い」けれども「エビデンスが圧倒的に不足している」と、言葉を選びつつ話をされています。

エビデンスが不足=稀有な病気のため臨床データが少ない、ということだと思います。

意外だったのは、阻害薬ジャカビで抑えるという選択肢に正当性はないのですかとの問いに、重要な選択肢、と返していただけたこと。阻害薬ジャカビを投与し、そののち造血幹細胞移植に向かうというイメージでしょうか。

昨年3月、J大でのセカンドオピニオンの際、

1錠7,413円、一回4錠服用で三万円弱、保険収載されていますとのことでした。これ阻害薬のようで、線維化を抑え、脾臓を小さくしたり(まさしく私)、服用している患者の1/3が良くなっているとのこと。症状の重い人が服用した場合には平均5.3年も寿命が延びているとの話でした。

https://bonheur1962.wordpress.com/2019/03/19/

エビデンスが圧倒的に不足している中で、生存確率の低い造血幹細胞移植に向かわずともよいのではないか、しばらくはこのまま経過観察でいいのかなとも思います。

まず自覚的症状は皆無であること。加えて、芽球(Blast)値も低位安定していること。

J大での遺伝子解析に一年以上待たされてきた現実があるわけで、これはつまり緊急性に乏しい=そう慌てることはない、とイメージ出来ます。

とは言いつつも、急性転化してからでは手遅れであることに間違いありません。

急性転化する可能性は高く、その確率について予後スコアを計算し別途お聞かせいただけるとのこと。

しかし、骨髄移植については、ドナーとして身内からドンピシャな援軍は得られない可能性が大となってきました。

であるならば、ジャカビを服用しつつ耐え凌ぎ、白血病治療薬「キムリア」の適応を待つべきか。

うーん、やはり、さきほどとも重なるのですが、

エビデンスが不足の中で、統計学上のそうした臨床評価はひとまず横に置いておく。その上で、経過観察の間隔は縮めること(現在は3か月に一度)とし、これまでどおり無治療のままQOLと免疫力の向上を図る。そうこうしているうちに「キムリア」が追い付いてきてくれるかもしれません。

日本の医療全体的に云えることですが、「薬」の使いすぎは事実です。その点、教授は無駄な投薬はしない、という点で私の考え方と一致しているところです。

ひとまず、木曜日のテレビ電話を待ちたいと思います。

骨髄増殖性腫瘍(MPN)の新たな遺伝⼦変異 -CALR 遺伝⼦変異

CALR(カルアール)遺伝子に関してもうちょっと掘り下げたいと思っていたところ、WEB上に標題の件のPDFを見つけました。5年前に日本染色体遺伝子検査学会ロードの記事です。

MPNの遺伝子変異として、すでにJAK2と MPL 遺伝子変異が知られていました。JAK2 変異は原発性骨髄線維症(PMF)の約 50%に認められます。(中略)

オーストリアのKlampfl らは、896 例の MPN 患者のCALR 遺伝子の塩基配列を調べたところ、CALR 遺伝子変異の陽性率は、PV(382例)では 0%、ET(311 例)では 25%,PMF(203 例)では 35%であったことを報告しました。

CALR 変異は、JAK2 変異や MPL 変異と重複することはなく、JAK2及び MPL 変異とも陰性の ET では 67%に、PMF では 88%に CALR 変異が認められました。CALR 変異陽性例は JAK2 変異陽性例に比べて血栓症のリスクが低く、生存率は高かったとしています。

以上の結果から、MPN の約 8 割から9割の症例はこれらの3つの遺伝子変異の有無によって診断可能となり、さらに予後との関係も明らかになっていくと考えられます。

http://www.jacga.jp/wp-content/uploads/2015/03/学会ニュース第13号.pdf

冒頭段における「MPN」とは「骨髄増殖性腫瘍」の略であり、私の病名「骨髄線維症」の総称のことです。

JAK2(ジャックツー)遺伝子については先にも明らかにしているとおり「陰性(-)」が確認されているところです。記載中「原発性骨髄線維症(PMF)の約 50%に認められ」と、過日の円グラフを裏付ける数値となっています。

2段目の「CALR 遺伝子変異の陽性率PMF35%」、これは先の投稿でも書いていますが、

過去の検査において「CALR(カルアール)遺伝子」が(+)陽性であったことは、「陽性」という文字から連想されるポジティブに見えますが、実は「ネガティブ」で安定していると見ていいようで、これはむしろ歓迎すべき事象であると。そう言えば昨年のJ大での所見も同じでした。

bonheur1962.wordpress.com/2020/03/04/

という認識の裏付け記事ということになります。三段目記載の「CALR 変異陽性例は JAK2 変異陽性例に比べて血栓症のリスクが低く生存率は高かった」と。血栓症のリスク、備忘録

タケシ君白血病!?

「スカーレットタケシ君が白血病なんだって!?」と、昨日NPOの中で話題になっていました。

他のみなさんは白血病っていろいろ種類があることはあまりご存知ないし、「その当時って移植なんてカテゴリの話があったのかしら?」って、話は当然そこへ行きますよね、助かってほしいですもん。

もちろん、概念的には骨髄移植は存在していたはずで、問題はドナーでしょう。

ドラマでは、プッシュホンも見えていましたが、ISDNのまだまだ手前。そうした時代背景の中だと、骨髄移植財団が立ち上がっていたかどうかのあたりでしょうか。同財団の沿革は紐解いていませんので何とも申し上げられないのですが、因島からの東ちづるさんがキャンペーンを張っていた、そのまだ前の頃だと思います。

そのタケシ君の病名は、吾郎ちゃん扮する大崎先生の台詞の中で確か「慢性骨髄性白血病」と。

今の私のように未治療の自然経過だけでは、100%急性転化を起こす絶望的な病気だったようですよ。

この病気、じつはわたしの病気と同じグループに属するもので、総称すると「骨髄増殖性腫瘍」ということになります。

ミレニアム2000年を過ぎたあたり、ちょうど私が初期段階の本態性血小板血症と診断された頃だったと思いますが、フィラデルフィアという遺伝子変異が起因しているということが分かったんですね。

余剰な細胞を増殖させているところを断ち切ろうと、そこで登場したのが分子標的薬のグリベック(一般名イマチ二ブ)。

この薬が当時の世間様をあっと驚かせたんです。不治の病と言われていた「慢性骨髄性白血病」が、延命できる病気になったからです。

たぶん、タケシ君はこの薬、間に合っていないんじゃないかな、選択肢として間に合ってほしいけど。

2020/3経過観察 骨髄線維症(MF)

今日は3か月毎の経過観察の日。260km、公共交通機関ではなく自家用車で行ってきました。

午前11時の診療予約のところ、午前8時前に着いてしまったにも関わらず繰り上げて診ていただき、午前9時には会計が済んでしまうというスムーズさ。教授に感謝です。

1.遺伝子解析の結果は未だだった

ちょうど一年前、J大でのセカンドオピニオンの際、遺伝子解析を推奨されたことから実施したものです。

当初「結果が出るまで最長で2・3カ月猶予が必要」とのことだったのですが、他のサンプル収集に時間を要しているようです。数がまとまらないと解析出来ないとの連絡がJ大から教授の許へ来ているとのことで、今回も結果は明らかになりませんでした。

これらを読み解くと、

機敏性がないという事実、これは慌てなくともよいとの意思の表れ。

そうした事実を相互に確認しているという事実。

これを「隙」ではなく「吉兆」と読みます。

そしてまた、骨髄線維症の最高権威と教授が、そうしたホットラインで繋がっていただいているということはたいへん心強いことです。

2.遺伝子解析から見えてくるものとは?

そもそも「骨髄線維症」には2つのタイプがあり、

遺伝子に異常が生じて発生した「原発性」

もしくはMDSという基礎疾患に引き続く「二次性(続発性)」

教授によると遺伝子変異の有無が重要ですと。

過去の検査において「CALR(カルアール)遺伝子」が(+)陽性であったことは、「陽性」という文字から連想されるポジティブに見えますが、実は「ネガティブ」で安定していると見ていいようで、これはむしろ歓迎すべき事象であると。そう言えば昨年のJ大での所見も同じでした。

人間の身体って、なんて難しいんだ。

また、これも過去の検査における「JAK2(ジャックツー)遺伝子」は(-)陰性であったものの、今回のJ大遺伝子解析により、全体的なバランスはどうか、変異があるかどうか見極めることとなるのだとも。これらについては近日中に別途、記事化してみたいと思います。

こうした解析を踏まえ今後、同種造血幹細胞移植つまり骨髄移植をおこなうことが適切がどうか判断することになります。

もちろん、そうした場合において「移植不要」となることを願うばかりですが。

3.今回の血液検査の結果

教授は「現状は決して悲観的ではなく、特に変化はなく、良くも悪くも検査結果は落ち着いています」とのことでした。

芽球=BLAST値は、「余命一年」宣告の基となった2018年12月の「7」以降、落ち着いています

こうした評価をいただけること自体、一年前までの中核病院時代にはあり得ませんでしたし、260km離れているものの、自らの選択に間違いがなかったことに安堵です。

4.ジャガビの服用について

今月末で退職するということについて教授にお伝えしたところ、ずいぶんと驚かれた様子でした。もっと早い時期に気持ちをお伝えすればよかったです、すみませんでした。

腹部触診の結果から、脾腫=脾臓の腫れについても従前と変わらず存在しています。

そうしたことから、もしも「だるい」など脾腫の症状が出てきているならば、薬価的にもあまり服用は推奨していないものの「JAK2(ジャックツー)遺伝子」の異常な働きを抑制する分子標的薬「ジャガビ」を服用も可能です、とも。これも一年前にJ大で聞いた話と同様のものでしたが、まだ服用を開始するまでには到達していないように思われます。

脾腫に関して、別の機会に掘り下げてみたいと思います。

MDSを宣告され、かつ当ブログ開始から4年が経過しました。薬に頼らない生き方を、今後も模索していきたいと思います。